身体的拘束を最小化するための指針

１．身体的拘束最小化に関する基本的な考え方

　身体拘束とは抑制帯等、患者の身体又は衣服に触れる何らかの用具を使用して、一時的に当該患者の身体を拘束し、その運動を抑制する行動の制限をいいます。

　患者の皆様は医療を受けるに当たり、人権を保障される権利を有します。そのため、身体的・精神的に弊害をもたらすおそれのある身体的拘束は、緊急時やむを得ない場合を除き、原則として実施しない。

１）身体的拘束禁止の対処となる具体的な行為

①一人歩きしないように、車いすやいす、ベッドに体幹や四肢をひも等で縛る
②転落しないように、ベッドに体幹や四肢をひも等で縛る
③自分で降りられないように、ベッドを柵（サイドレール）で囲む
④点滴・経管栄養等のチューブを抜かないように、四肢をひも等で縛る
⑤点滴・経管栄養等のチューブを抜かないように、または皮膚をかきむしらないように、手指の機能を制限するミトン型の手袋等をつける
⑥車いすやいすからずり落ちたり、立ち上がったりしないように、腰ベルト等をつける
⑦立ち上がる能力のある人の立ち上がりを妨げるようないすを使用する
⑧脱衣やおむつ外しを制限するために、介護衣（つなぎ服）を着せる
⑨他人への迷惑行為を防ぐために、ベッド等に体幹や四肢をひも等で縛る
⑩行動を落ち着かせるために、向精神薬を過剰に服用させる
⑪自分の意志で開けることのできない居室等に隔離する

「身体拘束ゼロへの手引き」（平成13年3月厚生労働省「身体拘束ゼロ作戦指針会議」）より抜粋

２）身体的拘束禁止の対象としない具体的な行為

　肢体不自由や体幹機能障害があり残存機能を活かすことができるよう、安定した体位を保持するための工夫として実施する行為については、その行為を行わないことがかえって虐待に該当するとみなす。

（１）整形外科疾患の治療であるシーネ固定等
（２）乳幼児（6歳以下）及び重症心身がい児への事故防止対策

①転倒防止のための４点柵使用
②点滴時のシーネ固定
③自力座位を保持できない場合の車いすベルト

（３）身体的拘束をせずに患者を転倒や離院などのリスクから守る事故防止対策

①見守り支援機器・・・離床センサー、離床センサーマット

３）向精神薬使用のルールについて

※不眠や不穏時の薬剤指示については、院内統一指示にて対応する

 

２．身体的拘束最小化のための体制

以下の取り組みを継続的に実施し、身体的拘束の最小化のための体制を維持・強化する。

１）身体的拘束最小化チームの設置及び開催

　当院の身体的拘束最小化を目指すための取り組み等の確認、改善を検討する。特に緊急やむを得ない理由から身体的拘束を実施した。またはしている場合の身体的拘束実施状況や適正性についての検討を行う。身体的拘束最小化チームは、毎月開催する。

第３水曜日：17時から17時半

２）チームの構成員とその役割

（１）委員長：医師：1名

　　①委員会の責任者及び諸課題の統括責任
　　②副委員長：看護部認知症委員会委員長：1名

（２）委員：医事課：1名、リハビリテーション科：1名、　薬局：1名
　　　各所属師長：各1名（計5名）　看護部長：1名
　　　看護部認知症委員：各部署1名（計5名）

　　①身体的拘束を最小化するための措置の適切な実施
　　②家族との連携調整
　　③院内のハード・ソフト面の充実等

３）チームの検討項目

（１）身体的拘束を最小化するための指針等の見直し
（２）「身体的拘束」の実施状況についての検討・確認（本指針に沿って実施しているか）
（３）身体的拘束の代替案、拘束解除に向けての検討
（４）職員全体への教育、研修会の企画・実施

４）記録および周知

　委員会での検討内容・結果については、議事録を作成・保管するほか、議事録をもって職員へ周知を行う。

３．身体的拘束を最小化するための研修に関する基本方針

１）全職員対象として身体的拘束に関する教育研修を定期開催する（年2回以上：新採用者研修においては必ず実施する）

２）研修にあたっては実施日・実施場所・方法・内容等を記載した記録を作成する

４．身体的拘束を行わずにケアを行うために＜３つの原則＞

　身体的拘束をせずにケアを行うためには、身体的拘束を行わざるを得なくなる原因を特定し、その原因を除去するためにケアを見直すことが求められている。そのため＜３つ原則＞に取り組む

１）身体的拘束を誘発する原因の特定と除去
　必ずその人なりの理由や原因があり、ケアする側の関わり方や環境に問題がある場合も少なくない。そのためその人なりの理由や原因を徹底的に探り、除去するケアが必要である。

２）５つの基本的ケア

①起きる
　　人間は座っている時、重力が上からかかることにより覚醒する。目が開き、耳が聞こえ、自分の周囲で起こっていることがわかるようになる。これは仰臥して天井を見ていたのではわからない。起きるのを助けることは人間らしさを追求する第一歩である。

②食べる
　　人にとって食べることは楽しみや生きがいであり、脱水予防、感染予防にもなり、点滴や経管栄養が不要になる。食べることはケアの基本である。

③排泄する
　　なるべくトイレで排泄してもらうことを基本に考える。おむつを使用している人については、随時交換が重要である。おむつに排泄物が付いたままになっていると気持ち悪く、「おむついじり」などの行為に繋がることになる。

④清潔にする
　　きちんとお風呂に入る事が基本である。皮膚が不潔なことがかゆみの原因になり、そのために大声をだしたり、夜眠れずに不穏になったりすることになる。皮膚をきれいにすることで本人も快適になり、周囲もケアしやすくなり、人間関係も良好になる。

⑤活動する（アクティビティ）
　　その人の状態や生活歴にあったよい刺激を提供することが重要である。その人らしさを追求する上で心地よい刺激が必要である。

３）より良いケアの実現を目標とする

　身体的拘束廃止を実現していく取り組みは、院内におけるケア全体の向上や生活環境の改善きっかけとなりうる。「身体的拘束廃止」を最終ゴールとせず、身体的拘束を廃止していく過程で提起されたさまざまな課題を真摯に受け止め、良いケアの実現に取り組むことが期待される。

５．緊急やむを得ず身体的拘束を行う場合の対応

身体的拘束は行わないことが原則であるが、当該入院患者の生命または身体を保護するためなど、緊急やむを得ない理由により身体的拘束を行う場合がある。
　「緊急やむを得ない」の理由とは、身体的拘束を行わずにケアを行うための３つの原則の工夫のみでは十分に患者の生命や身体を保護できないような、一時的に発生する突発的事態のみに限定される。容易に「緊急やむを得ない」ものとして身体的拘束を行うことのないよう、以下の要件・手続きに沿って慎重な判断を行う。

１）緊急やむを得ないに該当する３要件の確認

　以下３つの要件を全て満たしている事が必要である。

【切迫性】患者本人またはほかの患者の生命・身体が危険にさらされる可能性が著しく高いこと
【非代替性】身体的拘束、その他の行動制限を行う以外に代替する看護方法がないこと
【一時性】身体的拘束、その他の行動制限が一時的なものであること

２）緊急やむを得ない場合に該当するか検討を必要とされる患者の状態・背景

（１）基本的に多職種間で協議する

①気管切開・気管内挿管チューブ、中心静脈カテーテル、経管栄養チューブ、膀胱留置カテーテル、各種ドレーン等を抜去することで、患者自身に生命の危機及び治療上著しい不利益が生じる場合

②精神運動興奮（意識障害、認知障害、見当識障害、薬物依存、アルコール依存、術後せん妄など）による多動・不穏が強度であり、治療に協力が得られない、自傷・他傷などの害を及ぼす危険性が高い場合

③ベッド・車椅子からの転倒・転落の危険性が著しく高い場合

④重症心身障がい児（者）等における行動障害（自傷行為や異食など）が頻回かつ切迫している場合

⑤検査・手術・治療で抑制が必要な場合

⑥その他の危険行動（離院・離棟の危険性など）

以上いずれかの状態であり、且つ上記の３要件を満たすもの

３）身体的拘束の方法

（１）体幹抑制
（２）四肢抑制・部分抑制（上肢・下肢）
（３）ミトン
（４）車椅子抑制帯
（５）4点柵ベッド（１．２）―（２）身体的拘束禁止の対象とはしない具体的な行為　参照）※ベッドを壁付けにしてベッド昇降ができる側を2点柵した場合は身体的拘束と位置付ける
（６）抑制衣（つなぎ服）

４）適応要件の確認と承認

　身体的拘束は極めて非人道的なことであり、人権侵害、QOL低下を招く行為である事を考え、患者の生命または身体を保護するためのやむを得ない場合に限り、医師、看護師、担当看護師がアセスメントし医師が決定する。医師は身体的拘束（身体抑制）の指示を出し、診療録に記載する。

５）患者本人及び家族への説明と同意

（１）身体的拘束の必要がある場合、医師は本人または家族の意志を尊重した十分なインフォームド・コンセント行い「身体的拘束に関する説明と同意書」に沿って身体的拘束の必要性・方法・身体的拘束による不利益性等を患者・家族等へ説明し同意書を得る。
（２）緊急に身体的拘束の必要性が生じた場合は電話にて説明し承諾を得る。（承諾を得る際、承諾者の氏名・続柄をカルテに記載しておく）後日、説明を行い同意書を得る。
（３）緊急やむを得ず身体的拘束を開始した後は「緊急やむを得ない場合」に該当するかどうかを、常に観察、再検討し３要件に該当しなくなったら、直ちに拘束を解除する。

緊急やむを得ず長期（医師の説明や予測した期限を越える場合）に及ぶ場合は、再度、患者・家族の同意を得なければならない。

６．身体的拘束に関する報告

　緊急やむを得ない理由により、身体的拘束を実施した場合は、当該病棟師長が身体的拘束実施を身体的拘束最小化チームへ報告を行う。チームにおいて適正に実施されているか、また、拘束解除に向けた確認を行う。

７．その他身体的拘束最小化推進のために必要な基本方針

１）身体的拘束開始の手順

（１）医師、看護師をはじめとする多職種で身体的拘束の必要性をアセスメントし「身体的拘束開始時アセスメントシート」に記載する。
（２）身体的拘束が必要と判断されれば、医師が指示を記載する（医師の指示があることが原則）
（３）本人または家族の意志を尊重した十分なインフォームド・コンセントを行い「身体的拘束に関する説明と同意書」にて同意を得る。

２）身体的拘束実施中の留意事項

　身体的拘束実施中は、「患者の安全確保」への責任義務および「身体的拘束による事故防止」への注意義務を遂行し、十分な観察・ケアを行う。
　特に抑制等による体幹・上肢・下肢などの抑制、ミトン使用、車椅子抑制帯使用中は以下の点に留意する。

（１）抑制方法

①抑制部位に応じた抑制用具を選択し、必要部位にしっかり装着する
②抑制具装着に緊急かつ安全性を要する場合は２人以上の看護師が協力して行う

（２）観察「身体的拘束中アセスメント」テンプレートを使用

①抑制実施中は患者の状況に応じ適宜観察を実施する

・抑制が確実におこなえているか
・抑制部位及び周辺の循環状態、神経障害の有無、浮腫の有無、皮膚状態
・患者の精神状態、体動状態

※同一体位の持続による局所の圧迫と循環障害によって、関節の機能障害が現れ屈曲しにくくなる。また、圧迫部位に発赤・摩擦による皮膚損傷が発生しやすい。上肢においては橈骨神経麻痺、尺骨神経麻痺に留意する。

３）看護

（１）抑制の部位や時間は最小限にとどめる
（２）抑制中は、最低2時間毎抑制具を除去（継続的に必要な場合も）し、観察を行う
（３）最低2時間毎の体位変換・体位調整を行う
（４）必要に応じマッサージや清拭、四肢の自動・他動運動を行う
（５）可能な限り身体的拘束をしなくてよい方策や早期に解除できる方策を検討し、身体的拘束が恒常化しないようにする

４）身体的拘束の評価

（１）看護師は毎日身体的拘束の必要性をアセスメント（「身体的拘束中アセスメント」テンプレートを活用する）し身体的拘束による障害がないか観察記録する。
（２）身体的拘束の適応と継続について週1回身体的拘束最小化チームカンファレンスで評価し、その結果をカルテに記載する。「身体的拘束」の必要がなくなった場合や退院された場合は、評価の結果をカルテに記録し、身体的拘束を中止・解除する。

※重症心身障害児（者）等の、身体的拘束を禁止の対象としない具体的な行為の転落

防止のための車椅子の安全ベルト、４点柵については、個別計画立案等の機会を利用し、定期的な評価と家族の同意（口頭でも可）を得ることが望ましい。

５）身体的拘束の解除基準

（１）身体的拘束に必要な3要因を満たさない場合
（２）身体的拘束の影響から身体侵襲が出現した場合

６）身体的拘束に関する記録

（１）医師は、身体的拘束を開始する前にカルテに必ず指示を記載する。
（２）身体的拘束の必要性及び実施中のアセスメント（評価）は、「身体的拘束中アセスメント」テンプレート」を用いて記載する。テンプレートシートだけでは不十分な記録はカンファレンス記録及びカルテ記録に残す。
（３）身体的拘束を実施した際は、短期間であっても必ず「身体的拘束中アセスメント」テンプレートを利用し記録を行う
（４）体幹抑制・四肢抑制・ミトン・車椅子抑制帯などによる身体的拘束の実施中の観察は、患者の状況に応じ適宜、観察を実施（原則２時間を超えない）し、各勤務帯で「身体的拘束中アセスメント」テンプレートを利用し記録を行なう。必要時、経過記録へ記載を行う。

＜「身体的拘束テンプレート」の記載方法＞

①電子カルテのパタンテンプレートから「身体的拘束テンプレート」を選択する。
②内容欄に該当する項目にチェックを入れる。
③身体的拘束を行う基準の3要件は全て満たしていなければならない。
④身体的拘束開始時の角煮に事項もすべて満たしていなければならない。

７）身体的拘束「同意書」記載・管理方法

　電子カルテ→文書管理→新規文書→03．同意書（手術・処置・輸血など）→「身体的拘束に関する説明と同意書」説明・記載については医師が行う。
（１）患者の安全を守るために、身体的拘束以外の方法をとっているかが、身体的拘束をせざるを得ない状態であることを理解していただくとともに家族の協力も依頼する。
（２）３要件を満たした場合に限り身体的拘束を実施することを説明する。
（３）身体的拘束の方法、観察項目は「身体的拘束」テンプレートに基づき該当する項目を必ずチェックする。
（４）説明した医師、同席者の署名（印字の場合は捺印まで）を行い、家族に同意書へ署名いただく。
（５）同意書は電子カルテへ取り込んだ後家族へ渡す。

８．本指針の閲覧

　本指針は電子カルテ内で職員は常に閲覧可能であり、入院患者、家族、地域住民が閲覧できるようにホームページへ掲載する。

９．身体的拘束実施・早期解除基準と手順

　身体的拘束は「患者の生命または身体を保護するために、緊急やむを得ない場合には認められる。」患者に以下に示すような状態があり、且つ、身体的拘束が認められる３つの要件：切迫性・非代替性・一時性のすべての要件を満たす場合に限り、下記の手順に沿って判断・実施する。

①治療の上でチューブ・カテーテル・ドレーン等の管理が必要であるが、自己抜去等により生命の危機及び治療上著しい不利益を生じる場合
②精神運動興奮による不穏が強度で治療に協力が得られない、自傷・他傷の危険性が高い場合
③ベッド・車椅子からの転倒・転落の危険性が著しく高い場合
④行動障害が頻回かつ切迫している場合
⑤検査・手術・治療で抑制が必要な場合
⑥その他の危険行動（自殺・離院・離棟等の危険性がある）

１）身体的拘束をせざるを得ない場合の手順

（１）対象者の生命に及ぼす危険性を評価する
　　　「身体的拘束開始時アセスメントシート」を手順に沿って作成する

（２）原因を探る：必ず、医師、看護職、チームメンバーで原因を検討する
　　　（年齢、身体状況、環境、治療の側面）

（３）原因の除去に努める（恐怖を与えないような対応をして、体動を制限する要員を可能な限り早期に取り除く。睡眠確保、苦痛症状コントロール、家族や友人等の面会、気分転換、リラクゼーション、必要時薬剤使用などを行う）

（４）回避・軽減（代替）方法を検討する

・点滴は必要か？　　　　　　　　・注射は内服に検討できないか

・胃管留置の必要性は？　　　　　・尿道カテーテル留置の必要性は？

・安静度は拡大できないのか？　　・病室の移動はできないか？

・生活リズム確立のためのどんなケアができるか？

上記（１）～（４）までの方法を検討しても対象者の状態に改善が望めない場合は、次項（５）に進む。

（５）身体的拘束最小化チームへ報告しカンファレンスを開き、身体的拘束の目的、開始の判断について検討する。

①身体的拘束の目的、方法、期間についてチーム内での合意が必要である

②上記の判断については、病棟責任者（病棟師長）が方針をスタッフに示す

③病棟責任者（病棟師長）は身体的拘束実施、継続の判断についてスタッフと共に考える　　

④看護職だけの判断ではなく、患者の日常生活をよく理解している多職種の意見も取り入れることが必要である

⑤身体的拘束に関する患者と家族の思いを良く聞く

⑥話し合いの結果：当てはまる物にチェックを入れる

２）身体的拘束対象者の把握

①夜間の部署リーダーもしくは病棟師長は、夜間の身体的拘束対象者数を、夜間の責任者へ報告する。身体的拘束期間が短時間でも（夜間のみ、点滴時のみなど）、身体的拘束対象者として報告する。

②夜間の責任者は、総数を管理日誌に記載する。→総リーダー日誌の変更

３）身体的拘束の解除基準

　以下の場合には、身体的拘束を解除する。

　　〇身体的拘束期間を超える
　　〇身体的拘束3原則を満たさない

４）身体的拘束解除に向けた方法

①身体的拘束中でも、毎日、アセスメントする。
②身体的拘束の継続をアセスメントした経過を「身体的拘束中アセスメント」テンプレートへ入力する。
③身体的拘束開始後は毎日部署内でカンファレンスを行い行動制限回避、軽減、解除を検討する。
④必要がなくなり次第迅速に解除し、それに伴う危険性の有無を評価する。
⑤身体的拘束を解除した場合　カルテ記録へ身体的拘束開始期間（開始時間および解除時間）を入力する。

10．参考

①介護保険施設・事業所等で働く方々への身体拘束廃止・防止の手引き（令和6年度）
令和5年度老人保健健康増進等事業
介護施設・事業所等における身体拘束廃止・防止の取組推進に向けた調査研究事業

②身体拘束予防ガイドライン
日本看護倫理学会　臨床倫理ガイドライン検討委員会

③身体拘束ゼロへの手引き●高齢者ケアに関するすべての人に●
厚生労働省「身体拘束ゼロ作戦推進会議」

※アセスメントの視点

身体拘束予防ガイドライン一部抜粋

 

2024.10作成
2025.11改訂