人生の最終段階における適切な意思決定支援に関する指針
Ⅰ 基本方針
人生の最終段階における際、行われる医療及び場所について自由に選択できる環境が必要である。当院では、人生の最終段階にある患者に対し、患者本人の意見と権利を最大限に尊重し、本人の尊厳を保つと共に安らかな死を迎えるためにふさわしい最善の医療、看護、介助、リハビリテーション等を行う緩和ケアを行う。
● 当院では本人の希望があれば手術など体に負担の大きい治療を行わず、病気や加齢に伴う心身の苦痛や不快な症状を緩和するための治療やケアを行う。
● 患者さんのご希望や価値観を大切にして尊厳を守る様に援助する。
● ご家族のつらい気持ちや体の負担に配慮して、患者さんとよりよい時間が過ごせるようにご家族の希望に沿った対応を心がける。
● 多職種の職員がチームを構成し互いに協力して全人的ケアを提供する。
● 人生の最後の場所は、患者様が希望される選択が行えるように、適宜患者様やご家族の要望を伺い援助する。
● 患者様及びご家族のご希望や意向に変化が生じた場合はその意向に従う。
● 本人の意思表示（リビングウィル）があればこれを尊重する。
●人生を短縮させる意図をもつ積極的安楽死は、本指針の対象としない。
Ⅱ 人生の最終段階における適切な意思決定支援の決定
- 人生の最終段階における適切な意思決定支援の在り方
１) 医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされ、それに基づいて医療・ケアを受ける本人が多専門職の医療・介護従事者から構成される医療・ケアチームと十分な話し合いを行い、本人による意思決定を基本としたうえで、人生の最終段階における医療・ケアを進めることが最も重要な原則である。また、本人の意思は変化しうるものであることを踏まえ、本人が自らの意思をその都度示し伝えられるような支援が医療・ケアチームにより行われ、本人との話し合いが繰り返し行われることが重要である。さらに、本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、家族等の信頼ができる者も含めて、本人との話し合いが繰り返し行われることが重要である。この話し合いに先立ち、本人は特定の家族等を自らの意思を推定する者として前もって定めておくことも重要である。
２) 人生の最終段階における適切な意思決定支援について、医療・ケア行為の開始・不開始、医療・ケア内容の変更、医療・ケアの中止等は、医療・ケアチームによって、医学的妥当性と適切性を基に慎重に判断すべきである。
３) 医療・ケアチームにより、可能な限り疼痛やその他の不快な症状を十分に緩和し、本人・家族等の精神的・ 社会的な援助も含めた総合的な医療・ケアを行うことが必要である。
４) 生命を短縮させる意図をもつ積極的安楽死は対象としない。
- 人生最終段階における適切な意思決定支援の方針の決定手続き
人生の最終段階における適切な意思決定支援の方針決定は次によるものとする。
１）本人の意思の確認ができる場合
① 方針の決定は、本人の状態に応じた専門的な医学的検討を経て、医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされることが必要である。そのうえで、本人と医療・ケアチームとの合意形成に向けた十分な話し合いをを踏まえた本人による意思決定を基本とし、多専門職種から構成される医療・ケアチームとして方針の決定を行う。
② 時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて本人の意思が変化しうることから、医療・ケアチームにより、適切な情報の提供とと説明がなされ、本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、家族なども含めて話し合いが繰り返し行われることもある。
③ このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、文書にまとめておくものとする。
２）本人の意思の確認ができない場合
本人の意思確認ができない場合には、次のような手順により、医療・ケアチームの中で慎重な判断を行う必要がある。
● 障がいにより自らが意思決定をすることが困難な患者（利用者）さまの意思決定支援
障がいにより、自らが意思決定をすることが困難な場合は、厚生労働省の作成した「障害福祉サービス等の提供に係る意思決定支援ガイドライン」を参考に、できる限り患者本人の意思を尊重し、医療チームの支援をもとに家族、関係者と話し合い、最善と思われる意思を反映した決定に努める。
● 認知症などで自らが意思決定支援することが困難な患者の意思決定支援
認知症等で、自らが意思決定をすることが困難な場合は、厚生労働省の作成した「認知症の人の日常生活・社会生活おける意思決定支援ガイドライン」を参考に、できる限り患者本人の意思を尊重し反映した意思決定のが出来るように、家族および関係者、医療・ケアのチームが関与しながら支援する。
● 身寄りがない患者の意思決定支援
身寄りがない患者における医療・ケアの方針についての決定プロセスは、患者自身の判断能力の程度や信頼できる関係者の有無等により状況が異なるため、患者本人の意思を尊重しつつ厚生労働省の「身寄りがない人の入院及び医療に係る意思決定が困難な人への支援に関するガイドライン」を参考に、介護・福祉サービスや行政の関わり等を利用して、意思決定を支援する。
① 家族等が本人の意思を推定できない場合には、本人にとって何が最善であるかについて、本人にとって最善の方針をとることを基本とする。
② 家族等が本人の意思を推定できない場合には、本人にとって何が最善であるかについて、本人に代わる者として家族等と十分に話し合い、本人にとっての最善の方針をとることを基本とする。時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更に応じて、このプロセスを繰り返し行う。
③ 家族等がいない場合及び家族等が判断を医療・ケアチームに委ねる場合には、本人にとっての最善の方針をとることを基本とする。
④ このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、文書にまとめておくものとする。
３）複数の専門家から話し合いの場の設置
上記１）び２）の場合において、方針の決定に際し、
● 医療・ケアチームの中で心身の状態等により医療・ケアの内容の決定が困難な場合
● 本人と医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合
● 家族等の中で意見がまとまらない場合や、医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合等については、複数の専門家からなる話し合いの場を別途設置し、医療・ケアチーム以外のものを加えて、方針等についての検討及び助言を行うことが必要である。
※引用文献：人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン
厚生労働省 改定平成３０年3月
Ⅲ 実施内容
- 当病院は、患者並びにご家族に対し、当院における看取りの目的を明確にし、必要が生じた場合は、意思確認をして同意を得ます。
- 医師により医学的に回復の見込みがないと判断された時点から看取りのケアを実施します。
- 看取りの実施に当たっては、ケアに携わる全職員が統一した認識をもって計画を策定し、患者並びご家族に対し、充分な説明を行い、同意を得ます。また、必要に応じて適宜計画の見直しや変更の際には、患者またはご家族に対し説明し同意を得ます。
Ⅳ. 具体的な方法
施設設備
- 尊厳ある安らかな最期を迎えていただくために、個室を提供する等、その人らしい人生を全うしていただくための環境整備に努める。また、ご家族の面会や付き添い等の協力体制に対し、出来る範囲で環境器具を提供する。
- 看取りの実施に当たっては、患者の安らかな状態を保つように状態把握に努め、随時カンファレンスを行いながら、必要なケアを提供する。
- ケアに関する以下の記録を整備する。
１）人生の最終段階における医療・ケアについての説明・同意書
２）診療に関する事前確認書
３）鎮静についての説明書
４）ケアカンファレンスの記録
- 役割分担
１）看護師長
・総括
２）医師
・人生の最終段階における適切な意思決定支援への移行段階の判断
・家族への説明
・緊急時や夜間帯の対応と指示
・他病院や施設との連絡調整
・カンファレンスの参加
・死亡確認、死亡診断書の作成
３）医療ソーシャルワーカー
・継続的な家族支援
・カンファレンスへの参加と記録
・死後のケアとしての家族支援
４）看護師及びその他の職員
・きめ細やかな食事、排泄、清潔保持の提供
・看護計画に基づいた身体的、精神的な緩和ケアの実施
・カンファレンスへの参加
・状態観察と経過観察記録や臨終期記録への記載
・継続的な家族とグリーフケア
・安楽を目的としたリハビリテーション等の実施
- 職員教育
よりよいケアを行うため、死生観に関する研修会を行い、緩和ケアについての理解を深めることに努める。
１）人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関する理念
２）アドバンスケアプランニング
３）死生観
４）人生の最終段階に起こりうる変化と対応
５）グリーフケア
６）リビングウィル
2024年11月改定
