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診療情報の提供に関する指針

診療情報提供に関する資料はこちらからご覧ください。

趣旨

今日の医療においては、患者と医療従事者が共同して疾患を克服する視 点が重視され、インフォームドコンセントの理念に基づく医療の重要性が強調されている。このような観点から、医療法第1条の4第2項では、「医師、歯科医 師、薬剤師、看護師その他の医療の担い手は、医療を提供するに当たり、適切な説明を行い、医療を受ける者の理解を得るよう努めなければならない。」として おり、診療情報の提供は、その一部として位置付けられるものと考えられる。

この指針(ガイドライン)は、大腸肛門病センター高野病院(以下「病院」という。)が、診療情報の提供を適切に行うための統一的な基準を定めるものである。

目的

この指針(ガイドライン)は、インフォームドコンセントの理念に基づき患者等の求めに応じて、原則として診療情報を提供することにより患者と医療従事者とが診療情報を共有し、相互の信頼関係を深めることにより、質の高い開かれた医療を実現することを目的とする。

提供する診療情報の範囲

提供する診療情報の範囲は、診療録、手術記録、麻酔記録、各種検査記録、検査成績表、X線写真、その他診療の過程で患者の身体状況、病状等について作成、記録された書面、画像等、診療を目的として病院が作成又は取得した記録とする。

診療情報の提供を申し出ることができる者(申出者)

診療情報の提供を申し出ることができるもの(以下「申出者」という。)は、次のとおりとする。

  ①患者本人
  診療情報の提供は、原則として患者本人に対して行うものとする。
 ②患者本人以外の者
  ア.成年被後見人の法定代理人
  イ.未成年者の法定代理人
  ウ.実質的に患者のケアを行っている親族又はそれに準ずる者
  エ.未成年で死亡した患者の親権者
  オ.患者本人が死亡し、遺族との信頼関係確保の観点から診療情報を提供することが必要と認めた遺族(配偶者、子及び父母とする)又はそれに準ずる者

但し上記ア・イに弁護士は含まない。
上記イ・ウの場合は、患者が満15歳以上で、合理的判断が出来ない状態にある場合を除き、当該患者の同意を確認できる委任状(様式2)を必要とする。

診療情報の提供の方法等

診療情報の提供の手続きは、次のとおりとする。但し日常の診療活動における診療情報の説明において、一部の診療記録を閲覧に供す場合などは、この手続きを省略することができる。

①申出者は、別に定める「診療記録等の開示申込書(様式1)」(以下「申込書」という。)を院長に提出しなければならない、この申込書の受付と申込書の確認は医療情報センターにおいて行う。

②院長は、申込書を受け付けた日の翌日から起算して14日以内に提供の可否等について決定し、申出者に対して「カルテ等診療情報提供取扱回答書(様式 4)」により遅滞なく通知する。但しやむを得ない理由により規定の期間内に決定することが出来ない時は、申込書を受け付けた日の翌日から起算して30日を 限度として、その期間を延長することができる。この場合、速やかに延長の理由を申出者に通知するものとする。

③院長は、提供の可否等の決定にあたり各科部長および医療情報提供・個人情報保護対策委員会の意見をあらかじめ聞くものとする。但し開示することに特に問題がないと院長が判断した場合は、委員会での審議を省略することができる。この場合は委員長、事務長に報告する。

④診療情報の提供は、閲覧および口頭による説明または謄写によることを原則とする。但し診療情報に代わる要約書(様式3)を作成して交付する等による提供も差し支えないものとする。

⑤診療情報の提供は、病院が指定する場所において、担当職員の立ち合いのもとに行い、その際、申出者の求めがあれば主治医(又は各科部長)はその記載内容について説明するものとする。但し30分以内を目安に適宜調整する。

⑥申出者が、病院を保有する診療情報の原本を病院外へ持ち出すことは禁止する。

⑦個人情報の秘密保持の観点から、申出者に対し自己の責任において、当該情報の管理を慎重に行うように注意を喚起するものとする。

診療情報の提供をしないことができる場合

提供の申出がされた診療情報が、次の各号のいずれかに該当する場合 は、医療情報提供・個人情報保護対策委員会において、当該診療情報を提供しない、もしくは一部提供することができるものとする。但し患者の求めに応じ提供 するという原則の中での例外的対応であるから、個別的に慎重な判断を行う事とする。

①患者が合理的判断ができない状態にあるとき。
②治療効果等への悪影響が懸念されるとき。
③第三者から得た情報で、当該第三者の了解を得られないとき。
④関係者の権利利益を損なうおそれがあるとき。
⑤未成年者の法定代理人による提供の申出がなされた場合であって、提供することが当該未成年者の利益に反すると認められるとき。

医療情報提供・個人情報保護対策委員会の設置

①診療情報の提供が適切に行われるよう医療情報提供・個人情報保護対策委員会を設置する。
②委員会は、診療情報の提供の具体的方策および実施要綱等を定める。なお、委員会の構成は、副院長・診療部長・事務長・看護部長・医療情報センター次長・医事課長・医師(数名)等とし院長が任命する。
③委員会は、②で定めた要綱等に基づき個々の申出に関して、申出者の適否・提供する診療情報の範囲について審議し、診療情報提供の可否(提供、一部提供、非提供等)について公平かつ慎重に検討する。

診療情報の提供に必要な費用の徴収

閲覧、口頭による説明については無料とする。但し要約書、写しの交代については実費を徴収する。

診療情報の提供の記録管理

①診療情報提供の申込の記録、委員会の議事録のうち当該当患者に関する事項、申出者への回答文書等、「患者からの請求に基づく診療情報の提供に関する記録」についても、診療情報とみなして保管・管理するものとする。
②前項に掲げる「患者からの請求に基づく診療情報の提供に関する記録」の患者への提供についても、本ガイドラインを適用するものとする。

診療情報の提供に向けた環境整備

①病院は、患者と医師の信頼関係の構築を図るために欠かせないコミュ ニケーション、インフォームドコンセント等、診療情報の提供に必要な知識およびコミュニケーション技術に関する体系的な教育の充実を図るとともに、診療諸 記録の記載方法および用語等の標準化を図り質の向上を目指すものとする。
②診療情報の電子化は、患者と医療提供者による診療情報の共有を容易にし、積極的活用に有効であるばかりでなく、診療情報の効率的な保管・管理、医療機関相互の連携を可能とする等、医療の質の向上に欠かせないもであることから、今後一層推進していくものとする。

その他

この指針(ガイドライン)に基づき診療情報を提供するに当たり発生した運用上の問題点等については、医療情報提供・個人情報保護対策委員会で検討し、適宜この指針の見直しを行うものとする。

附則 本指針は、平成12年4月1日より実施する。
          平成15年1月1日改訂
          平成19年11月5日改訂
          平成23年10月1日改訂
          平成29年8月1日改訂

医療情報提供・個人情報保護対策委員会