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疾患情報

消化器外科

胃がん

胃がんの治療と手術

 

胃がんの治療

主な治療法として、内視鏡下切除、手術、化学療法、放射線療法があります。それぞれの治療法は単独で、または組み合わせて行われます。
一定の条件を満たしたごく早期の胃がん(分化型がんで病変が小さく浅い場合)は内視鏡で治療を完了することができます。
それ以外は胃切除術の適応となります。がんのできた場所や広がりによって切除の範囲を決定します。リンパ節転移の有無やがんの胃壁への深達度などによって縮小手術も考慮します。具体的には、リンパ節の郭清範囲を縮小したり、神経を温存したり、胃の出口を温存したり、大網という通常の手術では切除してしまう脂肪を残したりします。縮小手術のオプションとして腹腔鏡下手術もあります。また、がんが胃の外側表面に出てきて、膵臓や大腸に密着、連続しているようなときには、それらの臓器を胃と一緒に切除することもあります(拡大手術)。
一方、病気が進行していて根治切除が難しいときや遠隔転移がある場合は、姑息切除やバイパス手術をおこなうこともあります。
また、手術をおこなわずに、化学療法(抗がん剤治療)などを選択する場合もあります。
このように、高度に進行した胃がんの治療は、がんの進行度や患者さんの体力など、その状況に応じて様々です。

 

胃がんの手術

胃がんの手術の目的は以下の3つです。

(1) がん病巣の切除
(2) リンパ節郭清
(3) 切除後の再建


(1) がん病巣の切除

部分的な胃切除(胃切除術・亜全摘術)または胃全体の切除(胃全摘術)が一般的です。切除する範囲はがんの場所、広がり、その進行度によって決まります。
胃の上側(噴門側)にできたものは噴門側胃切除が行われます(図3)。噴門を含め胃の上部1/2から2/3を切除します。
胃の下側(幽門側)にできたものは幽門側胃切除が行われます(図4)。幽門を含めて胃の下側1/2から2/3を切除します。
胃の中心部にできたものや、広い病変または二つ以上の病変があるときには胃全摘術が行われます(図5)。胃全摘術では噴門、幽門を含めて胃を全部切除します。
QOL(生活の質)の向上を目的とした縮小手術もあります。縮小手術には、幽門保存胃切除(図6)、などがあり、病変の状態により適応を決めています。

(図3)噴門側胃切除術

(図3)噴門側胃切除術



(図4)幽門側胃切除術

(図4)幽門側胃切除術



(図5)胃全摘術

(図5)胃全摘術



(図6)幽門保存胃切除術

(図6)幽門保存胃切除術

 

(2) リンパ節郭清

がんの完全切除のためには胃だけを切除するのではなく、周囲のリンパ節の切除(リンパ節郭清)をくわえます。リンパ節転移はがん病巣の近くから始まり、だんだんと離れたリンパ節へと進みます。大きなリンパ節転移は手術中に見て判断できますが、小さなリンパ節転移は肉眼では分りません。手術時には胃周囲のリンパ節をがんの転移しやすい所を中心に郭清します。リンパ節転移が始まっていたとしてもがんの原発巣と共に根こそぎ切除するためです。

胃周囲のリンパ節をがんのごく近辺のもの(1群)からかなり離れたもの(3群)まで分類しています。リンパ節転移の程度次第で、病変の場所によらず胃全摘術を選択することもあります。さらにリンパ節郭清を徹底するため、脾臓や膵臓の一部を一緒に切除する場合もあります。
一方で早期がんでは、術中に色素を用いてリンパ流を染め出し、リンパ節郭清範囲を縮小する工夫を行っています。(センチネルリンパ節生検)
現在私たちの行っている手術は、2群までのリンパ節郭清を基準にしています(定型手術)。
手術が安全にできることを最優先し、患者さんの年齢、体力、合併症などを考慮して、手術を行うか否か(適応)と、切除範囲、郭清範囲を決定します。

(図7)病変周囲のリンパ節、1群から3群

(図7)病変周囲のリンパ節、1群から3群

 

(3) 切除後の再建

部分切除にせよ、胃全摘にせよ、食事摂取のためには再建が必要となります。再建は食事が通ることは勿論、快適な食事ができることを目指し、様々なバリエーションがあります。それぞれの術式ごとに再建法を示します。細かな条件の違いによって、更に様々な再建術式を採用する場合があります。

1.噴門側胃切除

(図8)空腸間置法

(図8)空腸間置法

 

2.幽門側胃切除

(図9)ビルロートⅠ法

(図9)ビルロートⅠ法



(図10)ビルロートⅡ法

(図10)ビルロートⅡ法



(図11)ルーワイ法

(図11)ルーワイ法

 

3.胃全摘術

(図12)ルーワイ法

(図12)ルーワイ法



(図13)空腸間置法

(図13)空腸間置法

 

4.幽門保存胃切除術

(図14)ビルロートⅠ法

(図14)ビルロートⅠ法

 

典型的ではない手術

典型的な手術ができないことがあります。
遠隔転移(肝転移、骨転移、肺転移、脳転移など)がある場合、直接他臓器に浸潤(膵浸潤、肝浸潤)している場合、がんが腹腔内にばらまかれ広がっている(腹膜播種)場合、リンパ節転移が非常に広範囲に及んでいる場合などです。あるいは高度の合併症などの全身状態により定型的手術の危険性が高いと判断される場合もあります。

姑息的切除 出血や食べ物の通過障害改善のために、がん病巣のみを切除することです。
バイパス術 がん病巣が切除できないために、食事の通過のために胃と小腸、あるいは食道と小腸をつなぎます。