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医療安全に関する指針

基本方針

社会医療法人社団高野会 大腸肛門病センター高野病院は「5S」を理念に、専門病院として、患者中心の高度な医療と事故のない医療を提供する為に、職員ひとりひとりが最大限の注意を払い日常の診察に当たっている。
医療事故防止に当たっては、患者様とのパートナーシップを考え、患者の利益を優先に、職員ひとりひとりが医療安全の重要性ならびに必要性を課題と認識し、医療事故防止への取り組みを行うとともに、病院全体として組織的に医療事故防止に取り組むものとする。
そのため医療安全への基本方針を次のように定める。

(1)    人は過ち(あやまち)を起こすという前提に立ち、それを誘発しない環境や、患者への障害に発展しない体制を構築する。
(2)    過ちの前兆を看過せず、発生した事故に対して適切に対応できる能力を養う。
(3)    医療事故等の分析に際しては、個人の追及ではなく、その原因や遠因に視点をおき、対策を講じる。
(4)    発生した医療事故に対しては、迅速な報告と対応を行なう。
(5)    医療に必要な情報を患者に提供し、十分な説明を行ない、診断治療方針の同意を得たうえで診療を実践することで、安全な医療を築き事故を防止する。

 

組織と体制

当院では、安全管理体制の確保及び推進のため、次に掲げる組織、人員等を配置し体制を敷く。
医療の安全性の確保と適切な医療を提供するとともに、病院機能の向上と運営改善に資するために、医療安全管理部門、医療安全管理委員会、医療安全管理対策委員会、院内感染対策委員会を設置する。

1 医療安全管理部門
(1)    医療安全管理部門は当院における医療安全を組織横断的に推進し、適切かつ効率的に事故防止を図り、安全管理を行なう。

(2)    医療安全管理部門は医師(統括責任者)、看護師(医療安全管理者)、薬剤師(医薬品安全管理責任者)、臨床工学技士(医療機器安全管理責任者)、感染管理認定看護師(院内感染管理者)、事務職員等で構成され、医療安全管理委員会、医療安全管理対策委員会、院内感染対策委員会と連携し業務を遂行する。

(3)    医療安全管理部門の主な業務として次の各事項を定める。
1)    医療安全に関する現場の情報収集及び実態調査。(定期的な現場の巡回・点検、マニュアルの遵守状況の点検)
2)    マニュアルの作成及び点検並びに見直しの提言等。
3)    インシデント、アクシデント報告の収集、保管、分析、分析結果などの現場へのフィードバックと集計結果の管理、具体的な改善策の提案・推進とその評価。
4)    医療安全に関する最新情報の把握と職員への周知。(他施設における事故事例の把握など)
5)    医療安全に関する職員への啓発、広報。
6)    医療安全に関する教育研修の企画・運営。
7)    医療安全確保のための対応策の実施状況やその評価についての記録。その他、医療安全管理者が関わる活動についての実績を記録。
8)    医療安全に関する取組の評価等を行なうためのカンファレンスを医療安全管理対策委員会の構成員と毎週1回開催。
9)    院内感染防止マニュアルの作成、実行およびその指導
10) 院内感染の発生状況の把握、集計
11) 感染レポートの作成、報告
12) 抗菌薬の適正使用の指導、監視
13) その他院内感染に関係する事項

2 医療安全部門の構成
(1)医療安全統括責任者
医療安全の統括者として、医療安全統括責任者を置き、病院長が指名する副院長がこれにあたる。
      1)委員会の委員長として、会務を統括する他、安全管理対策活動の推進責任者となる。
      2)医療安全管理者と定期的(毎月1回)に院内を巡回し、各部門における医療安全対策の実施状況を把握する。

(2)医療安全管理者
病院長が指名し、医療安全の推進及び安全管理に必要な以下の役割を担う。
1)医療安全管理部門の業務について企画立案及び評価を行なう。
2)定期的に院内を医師(統括責任者)やリスクマネージャーと巡回し各部門における医療安全対策の実施状況を把握・分析し、医療安全確保に必要な業務改善等の具体的な対策を推進する。
3)各部門の医療安全管理担当者への支援を行なう。
4)医療安全対策の体制確保のために各部門との連携および調整を図る。
5)医療安全対策に係る体制を確保するための研修を医療安全管理委員会と企画し実施する。
6)患者相談窓口担当者等と連携し、医療安全対策に係る患者・家族の相談に適切に応じる。

(3)医薬品安全管理責任者
   医薬品に関する知識を有する薬剤師を医薬品安全管理責任者として指名し、医療安全管理委員会と連携して実施体制を確保する。
1)医薬品の安全使用のための業務に関する手順書を作成し、管理する。
2)職員に対する医薬品の安全使用のための研修を実施し、記録する。
3)医薬品の業務手順書に基づく状況を確認し記録する。
4)医薬品の安全使用のために必要となる情報の収集、その他の医薬品の安全確保を目的とした改善のための方策を実施する。

(4)医療機器安全管理責任者
   医療機器に関する知識を有する臨床工学技士を医療機器安全管理責任者として指名し、医療安全管理委員会と連携して実施体制を確保する。
1)職員に対し、新しい医療機器を使用する際や安全操作の教育が必要な医療機器に関する研修を定期的に実施し記録する。
2)医療機器の保守点検に関する計画の策定及び保守点検を適切に実施し記録する。
3)医療機器の添付文書、取扱説明書等の医療機器の安全使用・保守点検に関する情報整理と管理を行なう。
4)医療機器の不具合情報や安全性情報等を製造販売業者等から一元収集し、得られた情報を医療機器取扱者に適切に提供する。
5)管理している医療機器の不具合や健康被害等に関する内外の情報収集を関係法令に留意し、病院長に報告する。

(5)院内感染管理者
   院内感染対策に関する必要な知識を有している認定看護師に院内感染管理者として指名し、以下の役割を担う。
1)病院全体における感染管理に関する企画立案及び評価を行なう。
2) 病院感染サーベイランスを実施、医療措置に関連する感染対策を向上させる。
3)感染に関わる問題発生時の対応を行なう。
4)感染対策に関わるマニュアルを作成、運用する。
5)職業感染対策に関する企画立案及び評価を行なう。
6)感染対策に関するコンサルテーション及び研修の企画・開催、広報の実施などにより全職員に対する教育・啓蒙活動を行なう。
7)その他、感染対策に関わることの対応をする。
 
 (6)感染制御チーム
  1)毎週、定期的に院内を巡回し、院内感染事例の把握を行うとともに、院内感染防止対策の実施状況の把握・指導を行う。また、院内感染事例、院内感染の発生率に関するサーベイランス等の情報を分析、評価し、効率的な感染対策に役立てる。院内感染の増加が確認された場合には病棟ラウンドの所見及びサーベイランスデータ等を基に改善策を講じる。巡回、院内感染に関する情報を記録に残す。
  2)微生物学的検査を適宜利用し、抗菌薬の適正使用を推進する。特定抗菌薬(広域スペクトラムを有する抗菌薬、抗MRSA薬)等の使用に際しては届出制をとり、投与量、投与期間の把握を行い臨床上問題となると判断した場合には、投与方法の適正化をはかる。
  3)院内感染対策を目的として、全職員を対象に年2回の研修を行う。また、最新のエビデンスに基づき、院内感染に関するマニュアル(標準予防策、感染経路別予防策、職業感染予防策、疾患別感染対策、洗浄・消毒・滅菌、抗菌薬適正使用等)を作成し、各部署に配布する。職員がそのマニュアルを遵守していることを巡回時に確認する。マニュアルは定期的に新しい知見を取り入れて改訂する。
  4)感染防止対策加算1に係る届出を行った複数の機関と連携し、全ての連携している医療機関が開催するカンファレンスに、それぞれ少なくとも年1回程度参加し、合わせて年4回以上参加する。

 (7)事務局
1)医療安全管理委員会で用いられる資料の準備及び議事録の作成。
2)インシデント、アクシデント報告書等の管理保存。
3)その他医療安全管理委員会や医療安全管理対策委員会の庶務に関すること。

3 委員会
(1) 医療安全管理委員会は毎月1回開催(重大事例が発生した場合は臨時で開催)し、医療安全管理部門と連携し、医療問題に関する、調査・分析・指導・研修等を行なうとともに、医療安全管理対策委員会にて検討されたインシデント報告を評価し、改善策等について決定し、職員へ周知徹底を図る。

(2)院内感染対策委員会は毎月1回開催し、医療安全管理部門と連携し、感染対策の策定・実践および院内感染に関する、監視・調査・指導・研修等を行なうとともに、感染対策に関する実務を遂行する。

(3)医療安全管理対策委員会は毎週1回カンファレンスを開催し、医療事故防止対策を実行あるものにするため、インシデント報告の原因分析や事故防止の具体策等について、調査検討する。
   医療安全管理対策委員会の診療部門・看護部門・事務部門・検(健)診部門の各部門よりリスクマネージャーを選出し、定期的な院内巡回による各部署における医療安全対策の実施状況の把握・分析、ならびに医療安全確保に必要な業務改善等の具体的な対策の推進を行う。

 

医療に係る安全管理のための職員教育・研修

医療安全管理委員会及び医療安全管理対策委員会、院内感染対策委員会は医療事故・院内感染防止に係る全職員の安全管理意識の高揚ならびに医療の資質の向上を図るとともに、職種横断的な医療安全活動の推進や部門を超えた連携に考慮し、全職員を対象に年2回受講できる教育・研修を企画、実施し、実施後の評価と改善を行なう。
(1)    教育・研修内容
1)    当院の医療安全管理(組織・役割・報告制度・事故発生時の対応)
2)    過去の事例から学ぶ医療事故・院内感染防止対策
3)    医療安全に関連する法規及び時事問題への啓発
4)    医療人としての意識(医療人として守るべき事項など)
5)    医療法に定められた医薬品の安全使用、医療機器の安全使用、院内感染対策など。
(2)    実施内容の記録と報告
1)    医療安全管理委員会及び院内感染対策委員会は、教育・研修の開催日時、出席者、内容を記録し、出席状況を適宜報告する。

医療問題発生時の対応

 ※1感染に関わる問題発生時の対応は「院内感染対策指針」に定める。
(1)報告の定義
   インシデント報告(インシデントLv0~3a)
      Lv0 エラーや医薬品・医療用品の不具合がみられたが、患者には実施されなかった。
      Lv1  患者へ実害はなかった(何らかの影響を与えた可能性は否定できない)
   Lv2 処置や治療は行わなかった(患者観察の強化、バイタルサインの軽度変化、
     安全確認のための検査)などの必要性は生じた。
   Lv3a 単純な処置や治療を要した(消毒、湿布、皮膚の縫合、鎮痛剤の投与など)
   
   アクシデント(事故)(インシデントLv3b~5)
   Lv3b 濃厚な処置や治療を要した(バイタルサインの高度変化、人工呼吸器の装置、手術、入院日数の延長、外来患者の入院、骨折など)
   Lv4a 永続的な障害や後遺症が残ったが、有意な機能障害や美容上の問題を伴わない。
   Lv4b 永続的な障害や後遺症が残り、有意な機能障害や美容上の問題を伴う。
   Lv5  死亡(原疾患の自然経過によるものを除く)


(2)報告システム
報告制度システムの目的は、報告された医療問題について原因を分析し、再発を防ぐことである。また、個人責任を追及するという目的ではなく、問題の原因解明と再発防止対策の検討に有用な情報を収集することである。

(インシデント報告)インシデントLv0~3a
1)インシデント事例が発生したときは、「インシデント報告書」を作成する。
2)「インシデント報告書」は直ちに上司に報告され、医療安全管理対策委員会へ提出
   される。
3)医療安全管理対策委員会は提出された「インシデント報告書」を元に原因、対策の分析、検討を行う。
4)「インシデント報告書」を提出した者に対し、当該報告を提出したことを理由に不
利益処分を行ってはならない。

(アクシデント報告)インシデントLv3b~5
 1)医療事故が発生した場合は、直ちに上司に報告する。
 2)副院長は報告を受けた事項について、院長に報告する。
 3)患者の生死に関わる医療事故等、特に緊急的な対応が必要な場合は、医師、
   薬剤師、看護師等は、それぞれ、直接、診療部長又は副院長、薬局長、看護
   部長等に報告することができる。
4)報告は、文書「インシデント報告書」により行う。
   ただし、緊急を要する場合は、直ちに口頭で報告し、文書による報告を速やか
   に行う。
   なお、アクシデント報告の記載は、
①事故発生の直接の原因となった当事者が明確な場合には、当該本人。
②その他の者が事故を発見した場合には、発見者とその職場の長が行う。

(3)    医療問題発生報告
報告の種類に応じて報告経路を決定する。
※2医療事故防止対策に関する各委員会等の位置づけ参照

(4)病院長等への報告
1)アクシデント(医療事故)発生時、※2報告経路に従い所属長及び医療安全管理部門へ報告し、速やかに事務長代行、副院長、病院長へ報告し、指示を仰ぐ。
2)重大な医療事故の発生時には副院長の要請により医療安全管理対策委員会で原因究明と再発防止策を検討する。(場合により臨時に行う)医療安全管理委員会で決定する。

 

医療事故発生時の対応

医療事故が発生した場合には、患者に対しては医療上最善の処置を行うとともに、状況の悪化に直ちに対応できる体制を整備する。また、患者・家族等に対しては、誠実に速やかな事実の説明を行なう。重大な医療過誤が発生した場合は、現場当事者のみならず病院全体が組織として対応する。
 ※3医療事故発生時の対応詳細は事故発生時の報告及び対応に関する規程を参照。

患者相談窓口の設置

患者やその家族からの苦情及び相談については、患者相談窓口を設置し、医療内容に関するもの、入退院・医療福祉に関するもの、及びその他の苦情・相談に関するものについて、それぞれ体制を整備し適切に対応する。

患者との情報共有

(1)患者との情報共有に努め、診療録の開示があった場合は、診療情報の開示に関する規程等に基づき対応する。
(2)本指針は患者及び家族等に対して、その閲覧に供することを原則とし、待合室等に備えるなどして、各患者等が容易に閲覧出来るように配慮する。
 

その他

 (1)医療安全推進のため、本指針、医療安全管理マニュアル及び改善策の見直しを継続して行ない、改正内容については、職員への周知徹底を速やかに行なう。
 (2)他の医療機関等の安全対策や医療事故等の有用な情報収集を行なうとともに、医療安全対策の推進を図る機関への報告を行なう。

平成22年 4月30日改訂
平成24年  11月  1日改訂
平成26年 4月  1日改訂
平成28年 4月  1日改訂
平成28年 7月  1日改訂
平成29年 4月  1日改訂
平成29年 8月  1日改訂
平成30年 4月  1日改訂